Par Antranik Benohanian MD, FRCPC

Centre Hospitalier de l’Université de Montréal

LA PHOTOTHÉRAPIE

La photothérapie (du grec: phôs, phôtos, lumière; therapeia, traitement) consiste à traiter le psoriasis et une vaste gamme d’affections cutanées au moyen de radiations électromagnétiques non ionisantes, telles que les rayons ultraviolets (UV). Ce traitement médical, qu’il soit de source naturelle  ou artificielle, suppose le respect d’un certain nombre de conditions, et plus spécialement une surveillance médicale étroite à cause des accidents sérieux qu’il peut provoquer..

L’HÉLIOTHÉRAPIE

L’héliothérapie consiste à exposer le corps en entier ou en partie aux rayons du soleil. L‘héliothérapie a connu par le passé une grande vogue lorsque la pharmacopée était bien restreinte.

Le rôle que joue le soleil dans l'amélioration de certaines maladies cutanées telle que le psoriais était connu depuis des millénaires. Dans le passé l’héliothérapie était surtout recommandée,  dans les cas de certaines carences vitaminiques (rachitisme chez l’enfant, par exemple), de certaines formes de tuberculose non pulmonaire (osseuse en particulier), ou pour accélérer le processus réparateur des maladies cutanées. A ces bienfaits objectifs viennent s’ajouter des effets psychologiques bénéfiques.

LA MER MORTE

L’endroit géographique par excellence pour traiter le psoriasis n’est nul autre que la Mer Morte. considérée comme le sous-sol de notre planète. Aristote (304-322 avant JC) fut le premier à en consigner les qualités étonnantes, "de l'eau très amère et salée, dans laquelle aucun poisson ne peut vivre et aucun homme ou animal ne peut s'y noyer".

La Mer Morte occupe une surface de 80 x 17 km et comporte deux bassins: un au nord - 350 m de profondeur - et le second au sud, d'à peine quelques mètres de profondeur. Elle est située dans un bassin encaissé entre des montagnes s'élevant à 1200 m au-dessus de sa surface. Les températures y sont élevées toute l'année. Sa situation privilégiée à environ 400 mètres au dessous du niveau de la mer, contribue au développement d'un climat unique du fait qu'à cette basse altitude une couche atmosphérique additionnelle est présente. Celle-ci, en association avec la brume d'évaporation, forme un filtre naturel qui bloque la portion érythématogène des UVB <300nm et d'ailleurs inutile pour le psoriasis, et permet le passage des UVB >300nm, reconnus pour leurs propriétés thérapeutiques à enrayer le psoriasis.

LE RAYONNEMENT SOLAIRE

Le spectre solaire est composé de trois familles de longueurs d'ondes: les ultraviolets, la lumière visible et les infrarouges. Les ultraviolets étant des rayons invisibles, le terme radiation plutôt que lumière serait plus approprié.

On reconnaît trois groupes de rayons ultraviolets : Les UVA, les UVB et les UVC.

Les UVA: ont d’une longueur d’onde comprise entre 320 et 400 nm. À leur tour, ils  se subdivisent en : UVA1 (340 - 400 nm) et UVA2 (320 - 340 nm).

Les UVB: ont une longueur d’onde comprise entre 290 et 320 nm. Le pourcentage d'UVB augmente de 4% tous les 300 mètres d'altitude. L'épuisement de la couche d'ozone pourrait permettre la pénétration d'une quantité plus importante de rayons UVB. Pour plus de détails sur la couche d’ozone consultez : http://www.epa.gov/docs/ozone/index.html

Les UVC: ont une longueur d’onde inférieure à 290 nm et sont stoppés normalement par la couche d'ozone. Ce sont des rayons erythématogènes et peu utilisés en dermatologie. Leur propriété bactéricide est parfois utilisée pour traiter des ulcères cutanés¹ . Kloth LC. Physical modalities in wound management: UVC, therapeutic heating and electrical stimulation. [Review]. Ostomy Wound Management 1995 Jun;41(5):18-20, 22-4, 26-7.

Les ultraviolets et les rayons visibles occupent la portion centrale du spectre électromagnétique. Le tableau 1 illustre le spectre électromagnétique au complet.

Le rayonnement solaire se compose à 50% d’infrarouge à 40% de lumière visible et à 10% d’U.V. Dépendant de la latitude, l'altitude, la saison, l'heure, la nébulosité, la réflexion, la diffusion et la teneur en ozone, ces proportions peuvent varier (voir tableau 2).

L’intensité du rayonnement nécessaire pour produirre un érythème avec les UVA est de 500 à 1000 fois plus élevé qu ’avec les UVB. Le soleil émet 100 fois plus de rayons UVA que de rayons UVB à la surface de la terre.

Les longueurs d'onde les plus courtes sont les plus actives, donc celles dont il faudra se protéger plus activement.

La réflexion au niveau du sol est de 85% pour la neige, 17% pour le sable, 5% pour l'eau et 3% pour l'herbe.

Les UVC sont bloqués par la couche cornée. Les UVB atteignent à peine l’épiderme tandis que les UVA atteignent facilement le derme.

Définitions utilisées en photothérapie.

Sources de radiations non-ionisantes: sont utilisées en photomédecine pour émettre une radiation électromagnétique généralement située entre 200 et 4000 nm.

Rayonnement ou Énergie de radiation (Radiant Energy): est la quantité de radiation électromagnétique exprimée en Joules (J). 1J=1000mJ 

Puissance (Radiant Power): est le taux de radiation émise par seconde exprimée en watts (W) W = J/sec.

Éclairement énergétique ou fluence (Irradiance): est l'intensité par cm² et est exprimée en W/cm2. En photothérapie l'intensité est mesurée par un radiomètre et la lecture est faite en W/cm2 ou mW/ cm². À noter que cette lecture sera influencée par la distance qui sépare l'appareil  de la source de radiation. Dans un ciel clair, l’éclairement énergétique des UVB, de source solaire, équivaut à 0,2 mw/cm²  et pour les UVA :  3 à 7 mw/cm². Ces valeurs sont sujets à la variation tel que mentionné plus haut.

Dose d'exposition: est la quantité de rayonnement reçue par la peau par cm² (éclairement énergétique) par le temps d'exposition. Pour l'UVB thérapie ceci s'exprime en mJ/ cm² pour la PUVA en J/ cm²

Dose (mJ/ cm²) = éclairement énergétique (mW/ cm²) x temps d'irradiation (secondes) x 0,06

Dosimétrie: est la mesure de l'énergie de radiation par cm² de surface corporelle.

Radiomètre ou Photomètre: appareil mesurant l'énergie de radiation par cm² de surface corporelle/seconde. À noter que cette lecture sera influencée par la distance qui sépare l'appareil  de la source de radiation.

Dose Érythémateuse Minimale (DEM) "Minimal Erythematous Dose (MED)"

C’est la plus faible  dose d’UVB qui cause un érythème perceptible ayant 4 bordures distinctes 18 à 24 heures après l’exposition.

Dose Phototoxique Minimale (DPM) "Minimal Phototoxic Dose (MPD)"

C'est le minimum d'érythème perceptible qui apparaît en dedans de 72 heures chez une personne ayant ingéré du 8-MOP (0,4mg/kg), une à deux heures avant de s’exposer à des doses croissantes de rayons UVA.

L’évaluation préphotothérapeutique (UVB et PUVA): 

Avant même de recommander un patient en photothérapie aux rayons UVA ou UVB, on évalue la maladie et le patient, puis on discute d’un plan thérapeutique approprié pour chaque patient. Tous les renseignements nécessaires sont fournis au patient, verbalement et par écrit.  

L’évaluation de la maladie:

Si cela s’avère nécessaire, le diagnostic est confirmé par une biopsie.

Vérifier si la gravité de la maladie justifie la photothérapie.

Le patient reçoit-il des médicaments photosensiblisants ou du Méthotrexate?

Sa qualité de vie est-elle vraiment perturbée?

Y a-t-il des antécédents de lupus? de radiothérapie? des lésions néoplasiques ou prénéoplasiques? Est-il porteur de naevi atypique (dysplasique)?

Il est primordial de discuter les effets secondaires à court et à long terme surtout s’il s’agit d’enfants atteints de psoriasis généralisé.

L’évaluation du patient:

Avant de prescrire la photothérapie, le médecin doit se poser plusieurs questions. En effet, la PUVAthérapie s’adresse surtout à des personnes motivées et capables d’observer dles recommandations telles que la protection oculaire,  la prise de la médication à l’heure indiquée, et ainsi de suite. Est-ce que le patient est motivé et fiable? Pourra-t-il suivre les recommandations concernant la protection de la peau et  des yeux? Est-il capable de se tenir debout dans la cabine? Est-il capable de se déplacer? Demeure-t-il bien loin du centre de photothérapie? A-t-il  le temps de suivre son traitement? Quelle est la fréquence de traitements à lui recommander?

L’examen ophtalmologique doit être effectué de routine avant de commencer la PUVAthérapie, puis de façon annuelle. Les anticorps antinucléaires (ANA) et les enzymes hépatiques oivent être vérifiés.

Déterminer le plan thérapeutique optimal pour chaque patient. Pour traiter le psoriasis, qu’il s’agisse de PUVA ou d’UVB, il faut déterminer si les rétinoïdes systémiques devront être administrés de 10 à 14 jours avant le début de la photothérapie). D’autres traitements en association doivent aussi être considérés : émollients, goudron, corticostéroïdes topiques, anthraline, dovonex, tazorac etc..

Il est primordial de discuter avec le patient des effets secondaires à court et à long terme, surtout s’il s’agit d’un enfant atteint de psoriasis généralisé.

La sécurité en photohérapie

La sécurité et le confort du patient: 

Le personnel infirmier qui programme le traitement doit rester à proximité du patient. Une minuterie additionnelle serait aussi souhaitable.

Les lampes doivent être couvertes par une gaine en plastique pour prévenir les  blessures en cas de chute dans la cabine de radiation.

Il est souhaitable d’offrir aux patients de recevoir les traitements tôt le matin ou tard le soir pour ne pas interrompre leur horaire de travail. 

La protection des yeux ainsi que des organes génitaux mâles doit être soulignée.

La sécurité de la cabine de photothérapie.

Un bouton d’arrêt de l’appareil doit être accessible lors du traitement, pour que le patient puisse s’en servir en cas d’urgence. Les portes doivent s’ouvrir facilement. Le plancher doit toujours être sec afin d’éviter les chutes en glissant. Un système de ventilation et de refroidissement est nécessaire, surtout lorsque l’espace est restreint.

Aspects médico-légaux:

Tous les patients sont susceptibles de subir des brûlures à la suite d’une photothérapie. Si le traitement est reçu dans une institution, le médecin ainsi que  l’infirmière ou le technicien sont responsables. Des cours de formation sont offerts par la « National Psoriasis Foundation » ou la « Dermatology nurse association » des Etats-Unis. Il est important de suivre les lignes directrices de l’AAD (Guidelines of Care for Phototherapy and Photochemotherapy J AM ACAD DERMATOL 1994;31:643-8).

Le fait d’avoir un équipement sécuritaire, un personnel bien formé, un photothérapiste expérimenté et un patient fiable constitue un atout pour la réussite du traitement.

LA PHOTOTHÉRAPIE AUX UVB

Les principales indications et contre-indications de photothérapie aux UVB sont présentées aux tableaux 3 et 4.

Détermination de la dose initiale d’UVB

La détermination du phototype de peau est le premier pas important pour déterminer la dose initiale de la photothérapie. La tolérance aux ultraviolets diffère d'une personne à l'autre selon la capacité de la peau à pigmenter. Plus la peau est bronzé, plus grande sera sa capacité à se défendre contre les coups de soleil. En se basant sur cette observation, on reconnaît 6 phototypes de peau (tableau 5).

Le deuxième pas pour établir la dose initiale la plus appropriée du traitement UV est d’effectuer les phototests (voir tableaux 6 et 7). Les centres universitaires administrent le dosage UV en Joules ou mJ/cm², tandis que les centres non universitaires se servent du dosage en secondes, en se basant uniquement sur le phototype de la peau. Il va sans dire que le dosage en mJ/cm² est beaucoup plus fiable. 

La classification de la peau en différents phototypes, bien qu’elle nous donne une idée approximative du dosage initial à administrer en l’absence de phototests cutanés, n’est pas sans poser de probème. En effet, on peut facilement rencontrer un phototype de peau I dont la DEM atteint 150 mJ lors des phototests, et un phototype de peau IV où la DEM ne dépasse pas 120 mJ (tableau 8). Des études ont confirmé que les tendances à brûler ou à bronzer rapportées par les patients ne constituent pas un moyen fiable de déterminer la sensibilité de la peau aux rayons ultraviolets². Rampen FHJ, Fleuren BAM, de Boo ThM, et al: Unreliability of self-reported burning tendencies and tanning ability. Arch Dermatol 1988;124:885-888

Pour savoir comment administrer la dose initiale des rayons UVB en mJ/cm², ainsi que les incréments par la suite, une fois que les phototests aux UVB sont effectués, voir le tableau 9.

Exemple: Dans une cabine d’exposition (Ultralite) UVA/UVB munie de 8 lampes UVB à large spectre, la dose d’exposition de 1mJ/cm2  correspond à environ 1 seconde. S’il y a 16 lampes, la dose correspondante en seconde sera d’une demi-seconde.

La DEM se détermine en irradiant différentes doses d’UVB sur 8 petites fenêtres carrées  de  2cm sur 2cm  sur le dos du patient. Il est à noter que cette dose dépend de différents facteurs tels que la source d’irradiation, le phototype de peau, la distance de la source ainsi que le temps d’exposition.

Pour les patients appartenant aux phototypes de peau I à II, on estime que la dose DEM varie entre 20 et 60 mJ/cm² (ce qui équivaut à 12 à 25 minutes de soleil en juillet, au Nord Est des EU) et pour le phototype de peau III on estime que la DEM varie entre 20 et 120 mJ/cm².

Le dosage des rayons UVB en cours de traitement

Il existe deux modes d’administration de la photothérapie (voir le tableau 9).

La progression à dose élevée est idéal pour traiter les personnes souffrant de psoriasis en plaques minces, les enfants et les femmes enceintes. Dans 70% des cas, on obtient un blanchiment en 30 traitements ou moins. Les UVB sont donnés administrés à raison de 4 à 5 fois par semaine.

Le traitement initial équivaut à 80% de la DEM. Les augmentations sont de l’ordre de 15 à 20% pour les 20 premiers traitements. Par la suite, les doses sont maintenues ou légèrement augmentées. Lorsque les lésions blanchissent, on envisage un traitement d’entretien.

Le progression à basse dose: si le psoriasis est inflammatoire ou si le patient appartient à un phototype de peau I ou II, on commence le traitement avec une première dose à 50% de la DEM. Les augmentations se font moins rapidement, c’est à dire de 5 à 10% après chaque traitement.

Avant d’administrer des traitements d’entretien, on doit discuter de cette option avec le patient et prendre la décision après avoir évalué sa qualité de vie.

Les traitements d’entretien d’après Stern, s’effectuent à un rythme de deux par semaine pour  4 à 8 semaines, puis à une fréquence d’une fois par semaine pour 8 semaines.

Sources de radiation UVB:

Les lampes conventionnelles (FST72T12/UV-B/HO BBUV-B) utilisées dans la plupart des cabines d'UVB en Amérique du Nord émettent des rayons UVB dont la distribution spectrale s'étale de  290 à 320nm (BB-UVB, Broad Band UVB)

Les lampes standards (Phillips TL12®) utilisées en Europe, ont un spectre s'étalant de 260 à 380nm. 

Les études ont démontré que les UVB mesurant entre 305 et 315 nm étaient efficaces pour contrôler le  psoriasis, contrairement aux UVB <300 nm qui, tout en causant de l’érythème, n’avaient aucun effet sur le psoriasis.

En 1976, le  suédois Torkil Fischer a décrit pour que la bande 313 nm (UVB à spectre étroit) permettait d'obtenir un blanchiment du psoriasis avec un risque nettement diminué d'érythème phototoxique³. Alsins J; Juhlin L; Fischer T; Claesson S. Development of narrow-band lamps for testing and clinical use. Strahlentherapie 1977;153:61-4 En 1980, Parrish et Jaenicke sont parvenus aux mêmes résultats⁴. Parrish JA, Jaenicke KF. Action spectrum of phototherapy of psoriasis. J Invest Dermatol. 1981;76:359-362. La photothérapie UVB à spectre étroit utilise une nouvelle lampe Philips TL-01/100 W NBUV-B® centré sur 311 nm^5,6. van Weelden H. De La Faille HV. Young E. van der Leun JC. A new development in UVB phototherapy of psoriasis. Br J Dermatol. 1988:119:11-19. Green C. Ferguson J. Lakshmipathi T, Johnson BE. 311 nm UVB phototherapy: an effective treatnnent tor psoriasis. Br J Dermatol. 1988:119:619-696 D’autres études ^7,8,9, Picot E, Picot-Debeze MC, Meunier L, Peyron JL, Meynadier J. [Narrow-band UVB phototherapy (Philips TL01 lamps) in psoriasis].[French]. Annales de Dermatologie et de Venereologie 1992;119(9):639-42. George SA, Bilsland DJ, Johnson BE, Ferguson J, Narrow-band (TL-01) UVB air-conditioned phototherapy for chronic severe adult atopic dermatitis. British Journal of Dermatology 1993 Jan;128(1):49-56. An appraisal of narrowband (TL-01) UVB phototherapy. British Photodermatology Group Workshop Report (April 1996) British Journal of Dermatology 1997:137:327-330 ont confirmé, hors de tout doute, l'efficacité des UVB à spectre étroit pour enrayer le psoriasis.

Coven et ses collègues¹⁰ Coven TR. Burack LH, Gilleaudeau P. Keogh M. Ozawa M. Krueger JG. Narrowband UV-B produces supenior clinical and histopathological resolution ot moderate-to‑severe psoriasis in patients compared with broadband UV‑B. Arch Dermatol 1997:133:1514‑1522 ont pu blanchir le psoriasis chez les phototypes de peau V et VI qui résistaient à la photothérapie UVB conventionnelle.

Les UVB à spectre étroit sont disponibles aux E.U. depuis 1996. Au Québec, au moment de cette publication, il existe peu de centres munis de TL01.

Les lampes TL01 sont maintenant disponible en Amérique du Nord) par Daavlin et Ult